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surgical intervention video

Colorectal polyps are the most common type of polyps. Early resection before the polyp undergoes malignant transformation is key to long-term survival and to a favorable prognosis.

Endoscopic submucosal dissection (ESD) has been developed based on endoscopic mucosal resection (EMR) techniques. ESD can be used to resect lesions regardless of size, location, and fibrosis.



Indications for ESD:

- colorectal tumors when EMR is not feasible; 

- tumors >20mm in size; 

- lateral spreading tumors (non-granular) type; 

- lateral spreading tumors (granular type) with a nodule; 

- residual and recurrent tumors. 



Technique:

- to accurately define the margins; 

- to mark the borders; 

- to perform a circumferential incision; 

- to perform a submucosal dissection. 



Complications:

- perforations – 2.4% in colonic ESD; 

- bleeding – may be immediate or delayed, occurring after the procedure. 

The overall rate of complications is 1.5%. 



Endoscopic ultrasound (EUS):

The use of high-frequency EUS is useful to determine the depth of invasion of colorectal lesions. According to some studies, the efficacy of EUS is found to be superior to chromoendoscopy in determining the depth of the tumor. 

LIVE INTERACTIVE SURGERY: Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) for colonic polyp

实时交互式手术：内窥镜粘膜下剥离（ESD）结肠息肉


LIVE-хирургия: эндоскопическая подслизистая диссекция при удалении полипа толстой кишки


CIRUGÍA INTERACTIVA EN VIVO: Disección endoscópica de la submucosa (ESD) para pólipo en el colon


Chirurgie interactive live : dissection endoscopique sous-muqueuse pour polype du côlon


CIRURGIA INTERATIVA AO VIVO: Dissecção endoscópica da submucosa (ESD) para pólipo no cólon


CIRURGIA INTERATIVA AO VIVO: Colonoscopia com ressecção de lesão plana em um paciente com anticoagulantes


LIVE-хирургия: колоноскопия с резекцией плоскостялящегося образования на фоне приема антикоагулянтов


Chirurgie interactive live : coloscopie avec résection de lésion plate chez un patient sous anticoagulants


实时交互式手术：用抗凝剂切除患者平坦病变的结肠镜检查


CIRUGÍA INTERACTIVA EN VIVO: Colonoscopia con resección de lesión plana en un paciente con anticoagulantes


Colorectal polyps are classified as neoplastic or non-neoplastic. The majority of polyps are small, non-neoplastic, and incidentally found during colonoscopy. 

The malignant potential depends on the type of the polyp, size and degree of dysplasia. High grades of dysplasia, polyps greater than 1cm in diameter are associated with an increased risk of malignancy.

LIVE INTERACTIVE SURGERY: Colonoscopy with resection of flat lesion in a patient on anticoagulants

An intestinal polyp is a mass of tissue, which arises from the bowel wall and protrudes into the lumen. Polyps may be sessile or pedunculated. The incidence of polyps ranges from 7 to 50%. Polyps are most commonly found in the rectum and sigmoid colon and decrease in frequency towards the caecum. 

Symptoms and signs:

Polyps are usually asymptomatic. The most frequent complaint is rectal bleeding, which is usually occult. Abdominal pain and obstruction occur with large polyps. The main concern with polyps is the risk of malignant transformation. 

Complications of polypectomy: Common complications following polypectomy are bleeding and infection. The risk of bleeding ranges from 0.2 to 1.2%. When patients are on blood thinners, the risk of bleeding increases to 6.8%. 

Advantages and disadvantages of use of prophylactic clips: 

Clips can be applied during the procedure itself. They are easy to deploy. No scarring can be observed. 

Disadvantages: 

They are expensive, and present a risk of perforation and further bleeding. 

LIVE INTERACTIVE SURGERY: Colonoscopy and resection of large pedunculated sigmoid colon polyp

CIRURGIA INTERATIVA AO VIVO: Colonoscopia e ressecção de um grande pólipo pediculado no cólon sigmoide


实时交互式手术：结肠镜检查和切除大型有蒂式乙状结肠息肉


LIVE-хирургия: колоноскопия и резекция большого полипа сигмовидной кишки на ножке


CIRUGÍA INTERACTIVA EN VIVO: Colonoscopia y resección de un gran pólipo pediculado en el colon sigmoides


Chirurgie interactive live : coloscopie et résection d'un gros polype pédiculé du côlon sigmoïde


video lecture

Pre-procedural planning before any endoscopic resection requires the assessment of the lesion. The main criteria which need to be assessed are the following:

- depth of invasion of the lesion;

- lymph node metastasis;

- lateral spread of the tumor;

- pit pattern.

Routine endoscopy is used to assess tumor size. Tumors can be staged with the use of many classifications, and notably the Paris classification. 

High-frequency (≥20MHz) endoscopic ultrasonography (EUS) produces an image of the mucosal wall comprising nine separate layers differentiated by their echogenicity. Careful examination of the depth of lesion penetration into the mucosal and submucosal layers is used to determine the risk of lymph node metastases with a greater precision. 

Pit pattern can be evaluated by means of magnification on endoscopy. 

Kudos classification is used. 

Type I: roundish pits

Type II: stellar or papillary pits

Type III S: small roundish or tubular pits (smaller than type I pits)

Type III L: large roundish or tubular pits (larger than type I pits)

Type IV: branch-like or gyrus-like pits

Type V: non-structured pits

Staging before endoscopic resection: EMR and ESD

Stadification pour résection endoscopique : EMR et ESD


O planejamento pré-procedimento para a ressecção endoscópica requer a avaliação da lesão. Os critérios principais que precisam ser avaliados são os seguintes: - profundidade da invasão da lesão; - metástase linfonodal; - espraiamento lateral do tumor; - padrão da cripta. A endoscopia de rotina é usada para avaliar o tamanho do tumor. Os tumores podem ser estagiados com o uso de muitas classificações, notadamente a classificação de Paris.  A ultrassonografia endoscópica (EUS) de alta frequência (≥20 MHz) produz uma imagem da parede da mucosa englobando nove camadas separadas diferenciadas por sua ecogenicidade. O exame cuidadoso da profundidade da penetração da lesão nas camadas da mucosa e da submucosa é usado para determinar o risco de metástases linfonodais com uma precisão maior.  O padrão da cripta pode ser avaliado por meio da magnificação na endoscopia.  É utilizada a classificação de Kudo.  Tipo I: criptas arredondadas Tipo II: criptas estreladas ou papilares Tipo III S: criptas pequenas arredondadas ou tubulares (menores do que as criptas do tipo I) Tipo III L: criptas grandes arredondadas ou tubulares (maiores do que as criptas do tipo I) Tipo IV: criptas ramificadas ou tortuosas Tipo V: criptas desestruturadas


Estadiamento antes da ressecção endoscópica: EMR e ESD

A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) é um método para tratar as lesões precoces da mucosa gastrintestinal. O procedimento de EMR envolve a injeção na submucosa de solução salina normal ou com uma mistura de azul de metileno para separar a lesão das camadas musculares subjacentes. A lesões surgidas podem ser totalmente removidas com um snare. A EMR é um procedimento simples e seguro com uma curva de aprendizagem pequena.  O risco de complicações sérias, tais como perfuração e sangramento, é raro.  A profundidade da invasão tumoral pode ser avaliada após a ressecção usando exame patológico. A taxa de recorrência é muito baixa (0-3,6%) após a ressecção. A EMR não é uma escolha apropriada para tumores gastrintestinais (tamanho >20 mm) já que a taxa de recorrência completa é muito baixa e a recorrência após ressecção é muito alta.


Caso de vídeo: câncer de cólon

Endoscopic mucosal resection (EMR) is a method for treating early gastrointestinal mucosal lesions. The procedure of EMR involves submucosal injection of normal saline or saline with a mix of methylene blue to separate the lesion from the underlying muscle layers. The raised lesions can be completely removed with a snare. EMR is a simple and safe procedure with a small learning curve. 

The risk of serious complications such as perforation and bleeding is rare. 

The invasion depth of the tumor can be assessed after resection using pathological examination. The recurrence rate is very low (0-3.6%) after resection. EMR is not an appropriate choice for gastrointestinal tumors (size >20mm) as the complete recurrence rate is very low and recurrence after resection is very high. 

Video case: colon cancer

Cas vidéo : cancer du côlon


Os benefícios da EMR e da ESD prevalecem sobre as complicações associadas aos procedimentos. Sangramento, perfurações e fibroses de mucosa são as complicações mais comuns encontradas durante as ressecções.  O risco de sangramento (5-8%) e perfurações (<1,3%) é muito baixo nas ressecções endoscópicas da mucosa.  O risco de sangramento é um pouco mais leve com a ESD, já que a camada muscular está mais próxima da submucosa. A taxa de sangramento é de cerca de 0,5-2,5% e de perfuração é de 2,9-5,3%. A fibrose na submucosa é um fator importante que tem um grande impacto na dificuldade técnica da dissecção. Ela complica a dissecção ao se perder a translucência da camada da submucosa ou ao estreitar o espaço entre a mucosa e o músculo. A presença de fibrose na submucosa não pode ser suspeitada pré-operatoriamente e aumenta o risco de perfuração.


Casos em vídeo de complicações durante a ESD e a EMR

The benefits of EMR and ESD overrule the complications associated with the procedures. Bleeding, perforations, and submucosal fibrosis are the most common complications encountered during resections. 

The risk of bleeding (5-8%) and perforations (<1.3%) is very low in endoscopic mucosal resections. 

The risk of bleeding is slightly higher with ESD since the muscular layer is closer to the submucosa. The bleeding rate is about 0.5-2.5% and perforation 2.9-5.3%. Submucosal fibrosis is an important factor which has a large impact on the technical difficulty of dissection. Submucosal fibrosis complicates dissection by losing the translucency of the submucosal layer or narrowing the space between mucosa and muscle. The presence of submucosal fibrosis cannot be suspected preoperatively and it increases the risk of perforation. 

 Video cases of complications during ESD and EMR

Cas vidéos de complications au cours de ESD et EMR


Endoscopy has increased the detection of early neoplastic lesions of the gastrointestinal tract (GIT) known as gastrointestinal superficial lesions. 

Endoscopic resection is adequate in patients with early gastrointestinal cancer with limited or completely nil submucosal involvement. Endoscopic resections are mainly used for high- and low-grade dysplasia. Most lesions can be treated using endoscopic mucosal resection (EMR), however unsuitable for lesions greater than 20mm in size. Endoscopic submucosal dissection (ESD) allows to achieve an ‘en bloc’ resection of the lesions, irrespective of the size of the tumor. 

Esophagus: 

Endoscopic resection is indicated for esophageal cancers with no risk of lymph node invasion. The size of the lesion is the main criterion for the choice of the procedure. 

Barrett’s esophagus: EMR is the gold standard for endoscopic excision in Barrett’s esophagus; the main limitation is piecemeal resection with EMR, which makes histopathological assessment difficult, and the risk of recurrence and residual tumor is high. ESD should be considered for lesions greater than 15mm, poorly lifting tumors, and those at risk for submucosal invasion.

Stomach: 

The lesions which should be considered for endoscopic resection because of a very low risk of lymph node metastasis are the following: 

- non-invasive neoplasia (dysplasia) independently of size; 

- intramucosal differentiated-type adenocarcinoma, without ulceration (size ≤2cm absolute indication, >2cm expanded indication); 

- intramucosal differentiated-type adenocarcinoma, with ulcer, size ≤3cm (expanded indication); 

- intramucosal undifferentiated-type adenocarcinoma, size ≤2cm (expanded indication); 

- differentiated-type adenocarcinoma with superficial submucosal invasion. 

EMR was the first treatment alternative to surgery for early gastric cancer. However, EMR is associated with a high recurrence rate (30%) according to some studies. 

ESD for early gastric cancers has higher ‘en bloc’ resection rates, histologically complete resection rates, and low recurrence rates. ESD though is associated with longer operative times. 

Duodenum: 

The use of endoscopic resection in the duodenum and the small bowel is limited because of a high risk of perforations. EMR standard or piecemeal resections can be used for superficial lesions with perforation rates less than 5%. 

Colon: 

EMR represents a highly effective treatment for lesions of the colon less than 20mm in diameter. Piecemeal EMR for larger lesions reduces the quality and reliability of histopathological findings. 

In the rectum, the indications for ESD may be extended for all large (>20mm), non-granular (NG) or granular lesions, or mixed laterally spreading tumors (LSTs) (>20-30mm). 

ESD can be considered for the removal of colonic and rectal lesions with a high suspicion of limited submucosal invasion, which is based on two main criteria, namely a depressed morphology and an irregular or non-granular surface pattern, particularly if the lesions are larger than 20 mm. 

Summary:

EMR should be the first option for the following: 

- superficial lesion in Barrett’s esophagus; 

- small gastric lesion <10mm, IIa, difficult position for ESD; 

- duodenal lesion; 

- colorectal non-granular/non-depressed <20mm or granular lesion. 

ESD should be the first option for: 

- squamous cell carcinoma (early) of the esophagus; 

- early gastric carcinoma; 

- colorectal (non-granular/depressed >20mm) lesion. 

Respective indications of EMR and ESD

"A endoscopia aumentou a detecção das lesões neoplásicas recentes do trato gastrointestinal conhecidas como lesões superficiais gastrointestinais.  A ressecção endoscópica é adequada em pacientes com câncer gastrointestinal precoce com envolvimento da submucosa totalmente nulo ou limitado. As ressecções endoscópicas são basicamente usadas para displasia de alto e baixo grau. A maioria das lesões pode ser tratada usando a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), contudo é inadequada para lesões maiores de 20 mm de tamanho. A dissecção endoscópica da submucosa (ESD) permite realizar uma ressecção ""em bloco"" das lesões, independentemente do tamanho do tumor.  Esôfago:  A ressecção endoscópica é indicada para cânceres esofágicos com nenhum risco de invasão linfonodal. O tamanho da lesão é o principal critério para a escolha do procedimento.  Esôfago de Barrett: A EMR é o padrão-ouro para a excisão endoscópica no esôfago de Barrett; a principal limitação é a ressecção em fragmentos com EMR, que torna a avaliação histopatológica difícil, e o risco de recidiva e de tumor residual é alto. A ESD deve ser considerada para lesões maiores do que 15 mm, tumores de baixo crescimento e aqueles com risco de invasão da submucosa. Estômago:  As lesões que devem ser consideradas para a ressecção endoscópica devido ao risco muito baixo de metástase linfonodal são os seguintes:  - neoplasia não invasiva (displasia) independentemente do tamanho;  - adenocarcinoma intramucoso de tipo diferenciado, sem ulceração (tamanho ≤ 2 cm indicação absoluta, > 2 cm indicação expandida);  - adenocarcinoma intramucoso de tipo diferenciado, com úlcera, tamanho ≤ 3 cm (indicação expandida);  - adenocarcinoma intramucoso indiferenciado, tamanho ≤ 2 cm (indicação expandida);  - adenocarcinoma de tipo diferenciado com invasão superficial da submucosa.  A EMR foi o primeiro tratamento alternativo à cirurgia para câncer gástrico precoce. Contudo, a EMR está associada a alta taxa de recidiva (30%) de acordo com alguns estudos.  A ESD para cânceres gástricos precoces tem altas taxas de ressecção ""em bloco"", taxas de ressecção histologicamente completas e baixas taxas de recidiva. Mas a ESD é associada a tempos cirúrgicos mais longos.  Duodeno:  O uso de ressecção endoscópica no duodeno e no intestino delgado é limitada devido ao alto risco de perfurações. A EMR padrão ou ressecções fragmentadas podem ser usadas para lesões superficiais com taxas de perfuração de menos de 5%.  Cólon:  A EMR representa um tratamento altamente eficaz para lesões do cólon menores de 20 mm de diâmetro. A EMR fragmentada para lesões maiores reduz a qualidade e a confiabilidade dos achados histológicos.  No reto, as indicações para a ESD podem ser estendidas a todas as lesões grandes (> 20 mm), não granulares ou granulares, ou a tumores mistos de espraiamento lateral (> 20-30 mm).  A ESD pode ser considerada para a remoção de lesões de cólon e reto com alta suspeita de invasão limitada da submucosa, com base em dois critérios principais: especificamente uma morfologia deprimida e uma superfície com padrão irregular ou não granular, particularmente se as lesões forem maiores do que 20 mm.  Resumo: A EMR deve ser a primeira opção para o seguinte:  - lesão superficial no esôfago de Barrett;  - lesão gástrica pequena < 10 mm, IIa, posição difícil para ESD;  - lesão no duodeno;  - lesão colorretal não granular/não deprimida < 20 mm ou granular.  A ESD deve ser a primeira opção para o seguinte:  - carcinoma de células escamosas (precoce) do esôfago;  - carcinoma gástrico precoce;  - lesão colorretal (não granular/deprimida < 20 mm)."


Indicações respectivas de EMR e ESD

Indications respectives pour EMR et ESD


In this lecture, Dr. Lehr outlines the various methods of handling the resected specimens. The importance of ‘en bloc’ resection over piecemeal resection is highlighted. ESD specimens are usually resected ‘en bloc’, hence 82% of the resections are R0, and the risk of recurrence is less than 1%. 

As for EMR, 48% of specimens are piecemeal. Consequently, an accurate assessment of the resection margin cannot be achieved and the risk of recurrence is greater than 6%. 

The true depth of the tumor can only be assessed when the lesion is resected in one piece and with the avoidance of electrocautery injuries inside or at the edges of the lesion. The specimen must be fixed on a Styrofoam or in specialized boxes to prevent it from curling up once put in formalin. 

Specimen orientation is essential in order to help the pathologist for proper examination and reporting. 

How to manage EMR/ESD resection specimen for accurate histological assessment

"Nesta palestra, o Dr. Lehr destaca os vários métodos de manuseio das peças ressecadas. A importância da ressecção ""em bloco"" sobre a ressecção fragmentada é sublinhada. As peças de ESD são normalmente ressecadas ""em bloco"", já que 82% das ressecções são R0 e o risco de recidiva é de menos de 1%.  Como para a EMR, 48% das peças são fragmentadas. Consequentemente, uma avaliação acurada da margem de ressecção não pode ser atingida e o risco de recidiva é maior do que 6%.  A verdadeira profundidade do tumor pode apenas ser avaliada quando a lesão é ressecada em uma peça e evitando-se as lesões do eletrocautério dentro ou nas bordas da lesão. O espécimen deve ser fixado em isopor ou em caixas especializadas para evitar que se dobre uma vez colocado no formol.  A orientação do espécimen é essencial para ajudar o patologista num exame e laudo apropriado."


Como lidar com a peça de ressecção por EMR/ESD para uma avaliação histológica acurada

Comment gérer les pièces opératoires de résection EMR/ESD pour une évaluation histologique adéquate


Endoscopie et chromo-endoscopie haute définition


Chromoendoscopy uses the topical application of stains or pigments to improve tissue localization, characterization, or diagnosis during endoscopy. Various stains used are as follows:

- absorptive stains: Lugol’s solution of iodine, methylene blue; 

- contrast stains: indigo carmine; 

- reactive stains: congo red and phenol red. 

The most commonly used stains are iodine and methylene blue. 

The other available advanced endoscopic technologies for lesion assessment are magnification endoscopy, confocal endoscopy, and confocal endocytoscopy. This video highlights the various types of mucosal patterns in early cancer seen with the use of high definition and magnification endoscopy. 

Narrow band imaging (NBI): this is an imaging technique used in endoscopy where lights of blue or green wavelength are used to enhance the details of the mucosal pattern. 

High-definition endoscopy and chromoendoscopy

A cromoendoscopia utiliza a aplicação tópica de corantes ou pigmentos para melhorar a localização tissular. Vários corantes usados são os seguintes: - corantes absortivos: Solução de iodo (Lugol), azul de metileno;  - corantes de contraste: índigo-carmim;  - corantes reativos: vermelho congo e vermelho fenol.  Os corantes mais comumente usados são o iodo e o azul de metileno.  As outras tecnologias endoscópicas avançadas disponíveis para avaliação da lesões são a endoscopia de magnificação, a endoscopia confocal e a endocistoscopia confocal. Este vídeo destaca os vários tipos de padrões de mucosa no câncer precoce vistos com o uso da endoscopia de alta definição e de magnificação.  Imagens de banda estreita: esta é uma técnica de imagens usada na endoscopia em que as luzes de comprimento de onda azul ou verde são usadas para intensificar os detalhes do padrão da mucosa.


Endoscopia de alta definição e cromoendoscopia

The video highlights various complications associated with endoscopic mucosal dissection. The intraoperative and postoperative management of complications such as bleeding and perforation is outlined in detail. 

The use of new technologies for the management of perforations (e.g., use of endoscopic loops, clips, OverStitch™ device) is highlighted. Other complications (e.g., stricture, aspiration pneumonia, venous thrombo-embolism, air embolism) are listed and their management is explained. 

Management of ESD: complications during and after the procedure

O vídeo destaca várias complicações associadas à disseção endoscópica da mucosa. O manejo intra e pós-operatório das complicações, tais como sangramento e perfuração, é demonstrando em detalhes.  O uso de novas tecnologias para o manejo das perfurações (p. ex., uso de alças endoscópicas, clips, dispositivo OverStitch™) é destacado. Outras complicações (p. ex., estenose, pneumonia por aspiração, tromboembolia venosa, embolia aérea) são listadas e seu manejo é explicado.


Focus On Flexible Gastrointestinal (GI) Endoscopy!